Augmentation mammaire

Généralités

Les prothèses mammaires actuellement utilisées sont composés d’une enveloppe et d’un produit de remplissage, le plus souvent du silicone médical. Ce silicone doit répondre à des normes sanitaires très strictes. Des contrôles réguliers sont effectués auprès des fabricants par les organismes de l’état pour vérifier le respect de ces normes et la qualité des prothèses. C’est ce qui a permis de découvrir la fraude du laboratoire PIP.

Il existe différentes formes d’implants mammaires, les ronds et les anatomiques sont les plus utilisés. Leur finalité n’est pas la même et le choix de l’un ou de l’autre est fait en accord avec la patiente après avoir pris connaissance des avantages et des inconvénients de chaque modèle. Le choix est surtout fonction de la morphologie de la patiente et c’est la prothèse la plus adaptée à son cas qui sera proposée. L’intervention peut se pratiquer à tout âge à partir de 18 ans. Pour une patiente mineure, la chirurgie est possible. Il faut cependant estimer si elle est apte psychologiquement à bénéficier d’une augmentation mammaire esthétique.

Cette chirurgie à visée purement esthétique n’est habituellement pas couverte par l’assurance maladie. Elle peut parfois bénéficier d’une prise en charge dans certains cas d’agénésie mammaire vraie avec retentissement psychologique manifeste. Une entente préalable est nécessaire dans ces cas. L’augmentation mammaire peut également être réalisée par greffe graisseuse autologue, par lipofilling du sein, c’est à dire la propre graisse de la patiente. Cette technique est encadrée par des normes précises en fonction de l’âge de la patiente et d’éventuels cas personnel ou familiaux de cancer du sein.

Consultation

L’interrogatoire portera sur les motivations de la patiente, sa propre analyse du volume mammaire et ses souhaits, ses antécédents, comme les pertes de poids , les grossesses et les allaitements. Il sera suivi d’un examen clinique précis par le chirurgien qui prendra en compte tous ces paramètres qui font de chaque patiente un cas particulier. La taille, le poids, la morphologie thoracique et mammaire, la qualité de la peau, l’importance de la graisse et de la glande présente, sont des éléments qui vont permettre de définir une stratégie opératoire, un projet thérapeutique. C’est cette analyse anatomique qui permettra de choisir entre implantation d’une prothèse mammaire ou lipofilling du sein. L’utilisation de prothèses externes pendant la consultation permettent d’aider la patiente dans ses choix. En fonction de ce contexte et des désirs exprimés par la patiente, la taille, la forme et le volume des implants, la voie d’abord pour l’implantation et donc l’emplacement des cicatrices seront ainsi prédéterminés. De même le positionnement des prothèses mammaires par rapport au muscle sera défini. Cette consultation est primordiale, elle engage médecin et patient vers un projet thérapeutique qui aboutira à un volume et une forme de sein qui seront en place pour de nombreuses années. Il est conseillé de renouveler cette consultation préopératoire, de ne pas prendre de décision hâtive dès la première consultation.

Type d’anesthésie

Un bilan pré-opératoire est demandé et le médecin anesthésiste sera vu en consultation car l’intervention pour pose d’implants mammaires est réalisée sous anesthésie générale. La consultation anesthésique est une obligation légale, elle doit avoir lieu au plus tard 48 heures avant la chirurgie. Cette consultation permet également à l’anesthésiste d’expliquer à la patiente candidate à une implantation de prothèses mammaires les possibilités d’anesthésie loco régionale thoracique. Les progrès de l’anesthésie permettent d’obtenir une anesthésie de toute la région mammaire pendant plusieurs heures après la fin de l’intervention chirurgicale. Il s’agit d’un grand confort pour les patientes, la disparition des douleurs en post opératoire immédiat est un grand progrès pour cette chirurgie d’augmentation mammaire longtemps réputée douloureuse.

Indication opératoire

C’est l’examen clinique précis par le chirurgien ayant pris en compte tous les paramètres anatomiques et le désir de la patiente qui permet de poser l’indication opératoire. La stratégie opératoire, le projet thérapeutique ont été défini d’un commun accord. Le choix du mode opératoire a été fait entre implantation d’une prothèse mammaire et lipofilling du sein. Lorsqu’une prothèse mammaire va combler le manque de volume, la voie d’abord est le plus souvent sous mammaire. Deux positionnements sont possibles, soit prémusculaire ,les prothèses sont placées directement derrière la glande, en avant des muscles pectoraux, soit rétromusculaire, les prothèses sont placées plus profondément, en arrière du muscle grand pectoral. Le choix entre ces deux emplacements, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, est discuté et expliqué à la patiente bien sur. Cependant notre choix est habituellement la position la plus profonde possible, rétro musculaire, car c’est la position qui donne un aspect le plus naturel en post opératoire et entraîne le moins de complication à type de coques périprothétiques. La forme de la prothèse, prothèse ronde ou prothèse anatomique, le volume prothétique sont définis en préopératoire d’un commun accord. C’est la prothèse choisie qui sera mise en place lors de la chirurgie.

Technique

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. On peut cependant retenir des principes de base communs. L’incision cutanée, la « voies d’abord » est le plus souvent sous-mammaire,thoracique, horizontale. Avec une incision placée dans le sillon situé sous le sein elle permet de parfaitement voir toutes les structures anatomiques, de controler au mieux la saignementet de bien symétriser la position des prothèses. Deux autres voies sont possibles, la voie aréolaire, avec une incision dans le segment inférieur de la circonférence de l’aréole, et la voie axillaire, avec incision sous le bras, dans l’aisselle. Ces deux voies présentent cependant des inconvénients connus qui en font pour nous des options secondaires, pas une première indication.En passant par l’incision sous mammaire, les implants sont alors introduits dans la loge crée. Le plus souvent en rétromusculaire, le plus profond possible. En cas de ptôse mammaire associée, un geste complémentaire est nécessaire, dans ce cas il est souhaitable de réduire l’enveloppe cutanée du sein. On réalise alors une «mastopexie». Cette résection de peau se traduira alors par des cicatrices ajoutées sur la périphérie de l’aréole et à la verticale du sein.

Déroulement

Quelques jours avant une chirurgie d’implantation mammaire, une consultation auprès d’un anesthésiste a été organisée. Elle a lieu au plus tard 48 heures avant la chirurgie. Un bilan préopératoire a été prescrit. Tabac et aspirine ( Kardegic°) ont été arrêtés. L’entrée en clinique a lieu le matin même de la chirurgie d’augmentation des seins. Il faut arriver à jeun strict depuis plus de 6 heures. L’intervention a lieu au bloc opératoire en zone stérile, sous anesthésie générale. Un complément d’anesthésie loco régionale thoracique est réalisé en début de chirurgie. Il permettra d’éviter la douleur pendant plusieurs heures après la fin de l’implantation des prothèses mammaires. La chirurgie elle même va durer une heure environ. Une fois l’intervention terminée, la patiente est accueillie pour surveillance en salle de réveil, salle post interventionnelle, pendant deux à trois heures. Ensuite seulement elle regagne sa chambre quand les effets de l’anesthésie ont totalement disparu. Elle pourra quitter la clinique le soir même ou le lendemain matin, c’est surtout l’éloignement, la présence de famille ou non, qui permettront de prendre la décision sur la sortie de clinique.

Post opératoire

Les suites immédiates sont simples, il n’y a pas de véritables douleurs, car il y a le bénéfice de l’anesthésie loco réginale thoracique qui persiste plusieurs heures. Parfois un petit drain peut être mis en place. C’est un dispositif destiné à évacuer le sang qui pourrait s’accumuler autour des prothèses. Il est alors enlevé soit le soir même soit le lendemain. Dans les jours qui suivent, une fois passés les effets de l’anesthésie thoracique, les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses notamment lorsque les implants sont de gros volume. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité des douleurs, est prescrit pour quelques jours. Des oedèmes, des ecchymoses, et une gêne modérée à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps. Un soutien- gorge est recommandé nuit et jour pendant quelques semaines. Le pansement est retiré au bout de 15 jours. Les fils de suture sont retirés en même temps. Il convient d’envisager une convalescence avec interruption d’activité pendant une semaine environ. Tous les désagréments vont disparaitre progressivement, permettant le retour à une vie socio-professionnelle normale après quelques jours, 7 à 15 jours en général. Une activité sportive est possible aprés un mois ou deux.